Last saved by: Windows-felhasználó

BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT
TESTÉKSZER

Név:
Születési hely, idő:
Anyja neve:
Személyi igazolvány száma:
E-mail cím:
(továbbiakban, mint alulírott)

Alulírott, vendég kijelentem, hogy alávetem magam az általam kért és elfogadott testékszer behelyezésére. Tudomásul veszem, hogy a testékszer behelyezési metódusról a felvilágosítást megkaptam, mellyel egyetértek és elfogadok. 

Az utókezelésről teljes körű információt kaptam, mely a kezeléstől a gyógyulási időszak végéig betartok. Kijelentem, hogy a 18.-ik életévemet betöltöttem és azt külön kérés nélkül személyi igazolványommal igazoltam.

Hozzájárulok, és azt aláírásommal igazolom, hogy a saját kívánságomra higiéniás feltételek mellett steril körülmények között steril eszközökkel a testékszer behelyezést elvégezzék.

Az esetben, ha megszegem (akarva, akaratlanul) az ápolási és óvintézkedési előírásokat és ebből fertőzésem, gyulladásom vagy egyéb egészségügyi problémám lesz, lemondok kártérítési igényemről mindenkivel szemben, aki a testékszer behelyezésében közreműködött.

Ellenőriztem és elfogadom a testékszert, kijelentem, hogy ez a megfelelő testékszer számomra. Kijelentem, hogy nem állok alkohol vagy egyéb tudatmódosító szerek (gyógyszer, kábítószer stb.) hatása alatt. 

Hozzájárulok / Nem járulok hozzá*, hogy tetoválásomról fénykép/felvétel készüljön és azt az interneten vagy egyéb reklámcélokra felhasználják.

Kelt: Budapest, 2019.  .  .

…………………………………………….
Aláírás